by Joe_13 from Flickr


우리나라에는 비만한 사람의 수가 적기 때문에 아직까지 커다란 이슈가 되고 있지는 않습니다만, 미국을 포함한 서구국가들 중에는 비만이 가장 중요한 사회문제가 되고 있습니다.  특히 더욱 큰 문제가 되는 것은, 비만과 가난 그리고 건강의 연관관계가 점점 강화가 되면서 악순환의 고리가 생성되고 있다는 점입니다.  

가난한 사람들이 비교적 살이 찌기 쉬운 환경에 노출이 되는 것이 가장 큰 문제가 되고 있는데, 수입이 적은 사람들은 그렇지 않은 사람들에 비해서 선택할 수 있는 음식의 종류가 매우 제한적입니다.  신선한 야채와 과일을 먹는 것이 좋고, 가능하면 좋은 기름과 생선 등과 같은 음식을 먹어야 하겠지만, 최저생계비 정도를 버는 사람들이 선택할 수 있는 음식은 열량이 높고, 지방이 많은 패스트푸드 종류들로 한정이 된다는 것입니다.  거기에 더해서, 저소득 계층은 아무래도 요리를 할 시간도 부족하고, 운동을 할 시간을 내기도 힘이 들고, 더더구나 회원가입이 필요한 스포츠 클럽에 갈 생각은 하지도 못합니다.  음식의 선택권, 운동에 대한 선택권, 또한 건강하고자 하는 권리가 가난에 의해 심각하게 침해를 받고 있는 것입니다.

비만과 가난은 또다른 연관성을 가지고 있습니다.  코넬 대학의 John Cawley는 미국 USDA에서 수행한 비만과 경제에 대한 짧은 리포트에서 비만도를 나타내는 BMI(Body Mass Index) 수치가 2 표준편차 이상되는 성인여성의 경우 (평균에 비해 몸무게가 약 29kg 더 나가는 정도) 소득이 9% 정도가 적다고 보고했습니다.  이는 1.5년 정도의 교육기간이 짧거나, 3년 정도의 직업경력이 적은 것과 비슷한 정도의 차이입니다.  그 뿐만이 아닙니다.  비만한 여성들이 대학에 진학할 확률은 그렇지 않은 그룹에 비해 절반 정도 밖에 되지 않고, 결혼할 확률도 20% 정도 낮다고 합니다. (참고: NEJM, 1993년도 논문)

결국 살이 찌면 가난하게 되고, 가난하면 건강이 더욱 악화됩니다.  그리고, 비만 역시 건강한 삶을 저해하는 가장 중요한 요인이 됩니다.  이는 가난과 비만, 그리고 건강하지 않은 삶이 서로 떨어지기 어려운 불가분의 관계를 가지고 상호영향을 주고 있다는 것을 의미하며, 단순히 비만퇴치를 건강과 보건의 관점으로만 접근해서 해결할 수 없다는 것을 시사합니다.  뚱뚱해지면 더 가난하고 아프기 쉽고, 아픈 사람역시 더 가난해지고 살이 찌기 쉽습니다.  

이러한 현상을 Angus Deaton은 "건강-부 기울기(health-wealth gradient"라고 표현하였습니다. 즉, 부자일수록 건강하다는 것입니다.  이는 특정 국가나 민족에 해당되는 것이 아니라 대부분의 나라들에게 적용될 수 있는 현상입니다.  그 정도에 대해서 제대로 연구된 논문이나 보고서 등이 거의 없었기 때문에 정확히 파악할 수 없지만, 부자들이 건강과 관련된 서비스에 더 쉽게 접근할 수 있으며, 중산층이라고 할 수 있는 사람들도 아프면 과도한 의료비와 소득의 저하로 인해 빈곤층으로 떨어지는 경우가 많습니다.  

다시 비만에 대한 이야기로 돌아와서, 서구의 선진국들의 경우 특히 여성들에 있어 체중과 가난은 반비례한다는 것은 비교적 많이 알려져 있는 사실이었습니다.  그런데, 2007년 Lindsay McLaren이 Epidemiologic Reviews에 기고한 리뷰 페이퍼를 보면 여성에서의 이러한 체중과 가난의 반비례 패턴이 이제는 전세계적 현상으로 비교적 소득이 낮은 나라에까지 퍼지는 양상을 보이고 있습니다.  

그런데, 이런 문제를 해결하는데 있어 사람들로 하여금 의료서비스에 대한 접근도를 높여주는 것이 그다지 큰 효과가 없다는 것은 상당히 의외의 결과입니다.  영국의 경우 무상의료서비스인 NHS(National Health Service)가 제공되지만, 비만과 가난, 그리고 건강의 악순환 고리는 점점 깊어만 가고 있으며, 심지어 어떤 연구에서는 의료보험을 더 많은 사람들에게 접근할 수 있도록 했을 때 되려 비만율이 높아진다는 결과도 보고되었습니다 (WSJ, 블로그 2009/7/27). 

그렇다면, 정답은 없는 걸까요?  앞서 언급한 프린스턴 대학 경제학과의 Angus Deaton 교수는 부의 재분배를 통해 빈부의 격차를 줄여주는 것이 가장 근본적인 해결책이라고 결론을 짓고 있습니다.  그와 함께 교육에 더 많은 투자를 하고, 절대빈곤층이 줄어들 수 있도록 정부의 정책과 사회의 분위기 및 문화가 움직이지 않는다면 이런 건강의 문제가 쉽게 해결될 수는 없을 것입니다. 부자가 될수록 건강에 신경을 많이 쓰고, 다이어트와 적당한 운동을 병행합니다.  또한, 건강과 다이어트, 몸매관리를 하는 사람이 부자가 될 가능성이 많아집니다.  이러한 상관관계를 확실히 교육을 하고, 빈곤층이 빈곤에서 탈출할 수 있도록 돕는 여러가지 노력이 병행되어야 합니다.  비만한 사람들의 경우, 살이 찌는 이유 중에서 상당한 이유가 자존감이 저하되고, 열등감을 느끼는 것에서 시작된다는 연구결과도 있습니다.  그러므로, 자신에 대해 자신감을 가지도록 하고, 보다 행복을 느낄 수 있는 사람들이 많아지도록 우리 사회가 다같이 노력해야 하는 것입니다.

의사들과 같이 보건의료를 책임지고 있는 사람들의 경우에도 건강한 사회를 만들기 위해서는, 단순히 과학으로서의 의학에만 신경을 써서는 안됩니다.  필요하다면 건강이 좋지 않은 사람들의 주변환경과 가족관계 및 심리상태 등을 포함한 포괄적인 이해를 할 필요가 있고, 또한 이들에게 개입을 해서 빈곤과 불행한 삶에서 탈출할 수 있도록 도와주는 것이 대단히 중요합니다.  이를 위해서는 현재의 의료시스템이 많이 바뀌어야 할 것입니다.  단순히 의사가 환자를 보는 것이 문제가 아니라, 직업훈련이나 보건복지를 담당하는 사람들, 사회복지사와 교육전문가 등과 같이 머리를 맞대고 새로운 사회안전망 구축을 위한 시스템을 만들어갈 수 있어야 할 것입니다.  갈길이 너무 멀어보이지만, 포기해서는 안되는 꿈입니다.

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미래는 하이컨셉, 하이터치의 세계라고 합니다. 너무 메마르고 딱딱한 이야기보다는 글로벌 시대에 어울리는 세계 각국의 이야기, 그리고 의학과 과학을 포함한 미래에 대한 이야기의 세계로 여러분을 초대합니다.

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from gedoc.tistory.com (@generaldoctor)


미국이 온통 의료개혁 관련된 충돌로 시끄럽습니다.  우리나라도, 의료와 관련한 이야기가 나오면 온나라가 시끄러워지기는 마찬가지 입니다.  그만큼 많은 사람들이 관심을 가지고 있기도 하고, 우리의 삶과 직결되어 있기 때문이기도 하겠지요?  그런데, 현재의 논쟁의 중심은 비용에 있습니다.  다들 그렇기 때문에 더욱 열심히 싸우고 있는 것이구요 ...  개인적으로는 양극단의 논리가 판치는 것이 별로 탐탁치 않습니다.  우리나라도 솔직히 문제가 많은 시스템이고, 미국은 더욱 그렇습니다.  되려 다른 형태의 논쟁 및 생각을 해야할 때가 아닌가?하는 것이 개인적인 생각입니다.

오늘은 의료의 본질로 돌아가서, 지나치게 기술중심으로 돌아간 현대의학과 기술과 과학 맹신주의에 빠진 의사들, 그리고 앞으로 인간성 회복과 하이터치 의학이라는 관점으로 이야기를 풀어나갈까 합니다.


기술과 과학중심의 의료에 빠져버린 의사들

다른 것은 몰라도 미국은 의료기술, 특히 신기술 개발과 새로운 의료기기, 신약 등과 같은 연구부분에 있어서는 전세계 최고를 달린다고 해도 과언이 아닐 것입니다.  투자도 많이 하고, 과학자들도 많고, 연구개발에 돈을 많이 쓰기 때문에 이에 따른 비용회수를 위한 하이테크 기업들도 많이 발전하고 있습니다.  

그렇지만, 미국의 의료시스템이 전세계에서 가장 앞섰다고 이야기하는 사람은 아무도 없습니다.  그리고, 건강의료의 수준이 높은 것도 아니지요 ...  물론 의학은 과학을 중심으로 발달해왔고, 과학적 근거에 의한 접근과 과학기술의 총아로 탄생한 여러 기술들을 가지고 진단 및 치료를 해야하는 것은 당연합니다.  그런데, 우리가 가장 본질적인 무엇인가를 잃어버리고 있는 것은 아닐까요?

의사라는 직업은 기본적으로 사람을 다루는 직업입니다.  그래서, 묻고, 듣고, 만지고, 소통하는 방법이 가장 중요한 기술이 됩니다.  그런데, 언제부터인가 정작 중요한 본질적인 이러한 소통과 관련한 부분보다는 지나치게 기술과 과학을 중심으로 생각하는 풍토가 일반화되어 버렸습니다.  이러한 분위기는 교육현장에서도 그다지 다르지 않아서, 인문사회적인 소양과 감성, 그리고 다른 사람들과의 공감과 교감이라는 정말 중요한 요소들은 소홀히하고, 오로지 의과학적인 요소만 중시하는 태도를 교수들과 학생들까지도 가지게 되었습니다.


의료보험 및 지불시스템, 법적책임의 문제

이러한 변화의 요인에는 의과대학 교육과 과학과 기술에 대한 맹신이라는 풍토에도 요인이 있지만, 의료보험 및 지불시스템에도 커다란 문제가 있습니다.  우리나라와 미국의 의료시스템이 많이 다른 듯 하지만, 비슷한 부분들도 있는데, 그 중에서도 행위(procedure)별로 수가를 정해서 지불을 하는 행위별 수가제라는 지불방식은 동일합니다. 행위별 수가제는 기본적으로 의사와 환자라는 관계와 소통과 관리가 중요한 의료라는 행위를 어떠한 기술을 이용하고, 어떤 약과 기구 또는 기계를 사용했는지로 평가 및 지불을 하는 체계로 바꾸고 이를 고착화시키는 원흉이 되었습니다.

누구든 특별한 기술을 써서 치료하거나, 비싸고 좋은 약품을 쓰고 기계를 쓰는 것이 환자와 대화를 더 많이 하고, 정성스럽게 대하는 것보다 좋은 평가와 지불을 받는 상황에서 원론적인 의사와 환자와의 관계 및 소통을 강조한다고 많은 것이 달라질 것을 기대하는 것은 무리가 아니겠습니까?  

또한, 법적인 책임에 있어서도 뭐 하나를 하지 않으면 왜 안했냐고 분쟁을 하고 책임을 물게 되지만, 과도한 검사와 과도한 치료가 되는 경우에는 특별히 법적인 책임을 지지 않아도 되기 때문에, 당연히 의사들은 책임을 면하기 위해서라도 약간의 가능성만 있으면 많은 검사와 치료를 할 수 밖에 없는 상황으로 몰리고 있습니다.  그리고, 자신이 치료하고 관리할 수 있을 것 같은 환자라도 조금이나마 꺼림칙하면 진료를 하기 보다는 의뢰서를 쓰고, 대학병원으로 보내는 것이 현명하다고 개원가에서 생각하게 만드는 것 역시 문제입니다.

이것이 오늘날 의사들이 진료를 하고 있는 환경입니다.  


하이터치, 인간 중심의 의료환경이 되려면 ...

그렇다고, 제도 타령만 하고 수동적으로만 대처할수도 없는 노릇입니다.  기존의 시스템을 뜯어고칠 수 있으면 좋겠지만, 사회의 시스템을 교정한다는 것은 그렇게 쉬운 일이 아닙니다.  그렇다면 어떻게 해야 할까요?  사회에서 받아들일 수 있는 것부터 조금씩 교정하려고 노력을 해야 되겠지요?

나중에 따로 한번 포스팅을 하겠습니다만, 기본적으로 보건의료에 라이센스(면허) 제도를 포함하여 강력한 규제가 들어간 이유는 보건의료 산업이 정보의 비대칭성에 기반을 둔 시장의 원리가 적용되지 않는 영역이기 때문에 그렇습니다.  그런데, 최근 인터넷의 발달로 이러한 기본적인 가정이 깨지고 있는 와중에 과도한 규제는 시대의 흐름을 역행하고 있습니다.  

의사들은 환자들의 권리와 환자들이 과거보다 훨씬 많은 것을 알고 있으며, 이들과 어떻게 협업하고 인간적으로 대하면서 같이 소통할 것인가를 훨씬 많이 고민을 하여야 하며, 정부에서는 과도한 규제를 풀어야 합니다.  또한 의협이나 간협 등의 이익단체들도 좀더 본질적인 고민을 할 필요가 있습니다.  어차피 소비자 중심의 의료, 건강 2.0은 대세이고 현실입니다.  이 상황에서는 자기의 영역을 지키려는 싸움을 하기 보다는, 되려 훨씬 커다란 건강관리의 영역에서 주도권을 가지려는 전략을 고민해야할 시점입니다.  규제와 법률을 이용해서 막다가 사회의 변화에 의해 막을 수 없게 되는 시점이 되면, 준비했던 사람과 준비없이 남탓만 하던 사람의 격차는 엄청나게 커져있을 것입니다.  

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오늘은 조금 민감한 문제를 건드려 보겠습니다.  보건정책관리학을 공부했고, 현재 임상에 있지는 않지만 여러 나라의 의료제도도 공부하고 실제로 외국진출도 추진하고 있는 의사 출신으로서 최근 몇 년간의 국내 수가계약과 관련한 협상과정을 지켜보면서 한 번쯤 문제제기를 하지 않으면 안되겠다는 생각이 있었습니다.  무엇보다 중요한 것은 소통이고, 합리적으로 진행되고 있는 것인지가 아니겠습니까?  정치적 성향을 떠나서 일부 문제를 지적하고자 합니다.

우리나라는 GDP 대비 국민의료비가 OECD 국가 평균 9% 보다 훨씬 낮은 6%에 불과하지만, 보건의료의 성과부분은 OECD 소속 24개국 중에서 5위로 평가되고 있습니다(2006, Canada Conference Board).  이 결과는 한국의 의료제도가 적은비용으로 높은 성과를 달성하고 있다는 것을 반증하고 있으므로, 외국에 비해 상대적으로 낮은 의료비 부담을 유지하면서 국민들의 의료이용 접근성은 매우 높고, 의료의 질 또한 세계적인 수준에 이르게 되었습니다.  다시 말해 저부담-저수가 체제 속에서 낮은 의료비에도 불구하고 높은 건강수준을 유지하므로 전세계에서 모범적인 국가가 되어 있는 것이지요 ...  그럼에도 불구하고, 이러한 정책에 있어 가장 큰 희생을 치른 의사집단에 대한 국민들의 이해수준이나 일부 언론들의 일방적인 매도로 인하여 아직도 국민들과 의사들 사이의 괴리는 무척이나 큽니다.  의사들은 피해의식을 가질 수 밖에 없고, 일부의 문제만 제기를 하더라도 돈만 안다거나, 일부의 문제를 전체의 문제로 확대시키는 언론들 및 국민들의 정서에 의해 정당한 요구마저 도매금으로 취급되는 암울한 상황이 펼쳐지고 있습니다.

우리나라는 1989년 전국민 건강보험제도가 시행되었습니다.  의료보험의 수가는 2000년까지 보건복지부 고시에 의해 결정이 되었죠.  그러다가 2000년 7월 수가계약제로 바뀌어서 의료공급자(의협, 병협 등)와 보험자(건강보험 가입자)측이 계약을 통해 수가를 결정하고, 만약 결렬이 되었을 때 건정심(건강보험정책심의위원회)에서 중재 후 강제 결정하는 제도로 바뀌었습니다.  첫 해에는 여러가지 기술적인 문제로 실제 수가계약이 이루어지지는 않았고, 그 다음해 부터 수가계약이 시도되었습니다.

기본적으로 수가계약제는 일방적으로 정부에서 모든 의료행위에 대한 가격표를 결정하기 보다는, 돈을 지불하는 지불자와 서비스를 제공하는 서비스 제공자 측에서 서로의 데이터를 가지고서 의견을 접근시켜 나간다는 측면에서 긍정적인 제도입니다.  일방적이기 보다는 합리적인 결정을 만들어내자는 것이니까요 ...  이 방식은 원래 독일에서 보험자와 공급자 사이에 시행되는 총액계약제에서 전체적인 계약을 한다는 아이디어는 가져왔지만, 연간진료비를 총액으로 계약하고 배분의 권한을 공급자에게 넘기지는 않고 계속 보험자가 이를 관리한다는 측면이 다릅니다.


수가계약의 현황

수사계약제가 도입된 2001년 이후 8년간 평균 수가 인상률은 2.61%로 같은 기간 소비자물가 인상률 3%에 못 미칩니다.  통계청의 자료에 따르면 현재까지 수가조정과 물가상승을 반영한 누적 조졍률은 -9.83%인데, 특히 의원급의 경우 현행 건강보험수가가 원가의 72.2%에 불과합니다.  또한, 심평원 상대가치점수연구개발단의 연구보고서(2006. 12)에 의해서도 의원급의 경우 원가 보전률이 73.9% 정도 입니다.

 구분 2001  2002  2003  2004  2005  2006  2007 
 GDP  3.8 7.0  3.1  4.7  4.2  5.0  5.0 
 수가인상률 (A) 7.08  -2.9  2.97  2.65  2.99  3.5  2.3 
 소비자물가 (B)  4.1 2.8  3.5  3.6  2.8  2.2  2.4 
 실질인상률 (A-B)  2.98 -5.7  0.53  -0.95  0.19  1.3  -0.1 

자료출처:  통계청, 한국은행, KDI 경제동향 (2007. 9)


의원의 수가구조는 지속적으로 악화되어 왔는데, 이는 전체 수가의 문제도 있지만 재정안정화 대책에 있어서 진행된 일련의 진찰로/처방료 통합, 진찰료 차등수가제, 급여기준 강화 등의 조치들이 주로 의원급에 집중이 된 이유도 있고, 중증환자 보장성강화 대책에 의해서 병원, 특히 3차 이상의 대형병원의 요양급여비용이 급증했기 때문입니다. 

그 결과, 2001년 의원급의 요양급여비용의 전체의 32.8% 정도를 차지했는데, 2006년에는 25.9%로 급전직하 하면서 의원급의 경영난이 심화되고 있습니다.  여기에 대형병원들이 안정된 급여수익을 바탕으로 문어발식 확장 및 지나친 병상확대와 집중화를 추진하면서 전반적인 의료전달체계가 무너지는 현상이 나타나고 있습니다. 

기본적으로 의원급에 돌아가는 수가의 양을 줄이고, 중증환자 위주로 재편하는 것에 대해서는 국민보건의료의 차원에서 반드시 잘못된 정책이라고는 생각지 않습니다.  시장원리에 의해 개원보다는 급성병증을 치료할 수 있는 병원 쪽에 남아서 진료를 하라는 신호도 되겠고, 이러한 신호에 맞추어 병원 쪽의 경영환경이 개선되고 국민의료의 수준이 더욱 좋아진다면 국가전체적으로는 바람직한 것일 테니까요 ...  그렇지만, 현재의 종합병원의 마구잡이식 확대와 1차 의료부분의 부조화, 그리고 중간의 허리를 맡아야할 2차 병원의 전멸을 지켜보면서 어느정도의 속도 조절과 전체적인 조율이 필요한 것이 아닌가 생각됩니다.


현행 수가계약 프로세스의 황당함


사실 오늘 글을 쓰고자 마음을 먹은 것은, 수가가 물가인상률보다 낮다거나 의사들 수입이 줄고 있다거나 뭐 이런 종류의 이야기를 쓰려고 한 것이 아닙니다.  국가의 정책과 방향성이 보건의료의 공공성을 강화하는 방향으로 진행한다면 일부 감수해야 되는 것이니까요 ...  그렇지만, 최근의 수가계약 협상의 과정을 지켜보면 최소한의 합리성조차 결여되어 있어 이를 지적하고 싶습니다.

현재까지 8년간의 수가계약 협상 중에서 실제로 보험자와 공급자간 합의가 이루어진 것이 딱 한 차례 있습니다.  나머지는 전부 건정심으로 넘어가서 결정이 되었습니다.  2008년의 진행상황을 보면 의협에서 주장한 인상안은 6.9% 였고, 건강보험공단에서 제시한 인상률은 2.29%로 물가인상률보다 낮게 책정을 하였습니다.  협상이니까 양측의 차이가 어느 정도 있을 수 있다는 것은 감안할 수 있습니다.  그런데, 문제는 협상을 진행하는 과정에서의 건강보험공단의 태도입니다.  건강보험공단 측은 무조건 자신들의 인상률을 받아들이라는 압력과 함께, 건정심으로 가면 공단이 제시하는 수치보다 더 낮아질 수 있다는 위협을 하면서 협상을 진행했습니다.  이런 상황에서 사실상 협상은 결렬될 수 밖에 없었지요.

결국 건정심으로 넘어가면서 제도 소위의 논위에서 가입자 측에서 계약 미체결에 의한 페널티로 수가협상 당시보다 1% 낮은 1.29% 수가인상안을 주장하였고, 이를 압박하면서 건정심 표결에 의해 수가가 결정되었습니다.  건정심은 공급자와 보험자, 공익의 3자로 이루어져 있는데, 사실 상 공익을 대표하는 쪽 역시 보험자의 입장을 지지할 수 밖에 없기 때문에 애초에 표결이 되지를 않지요 ... 

보통 중재라고 한다면 양측의 근거를 모두 들어보고, 합리적인 선에서 절충을 이루어 주어야 하는데 되려 중재로 넘어가게 되면 기존의 주장보다 더 나쁜 안을 내놓고 양자간 협상을 할 때 합의가 되지 않으면 더 나쁜 조건이 나온다는 형식의 중재가 과연 중재인지요? 


합리적인 수가계약이 이루어지려면 ...

중요한 것은 얼마나 데이터에 입각해서 합리적인 수가계약이 이루어지는지에 대한 것입니다.  이를 위해서는 현행 프로세스에는 결함이 많습니다.  중재를 하는 건정심의 역할이 일방적으로 보험자의 입장을 대변할 수 밖에 없다는 것도 문제이고, 더 근본적으로는 협상결렬시 이를 자율적으로 조정할 수 있는 기전이 학보되어 있지 않고 있다는 것입니다.

예를 들어, 보험자가 복수이고 마찬가지로 의료 공급자 단체가 복수라면 이들 간의 협상이 훨씬 유연할 것입니다.  보험자들 사이에 서로 다른 형태의 유인책과 수가인상률을 가지고 협상결렬시 접촉을 할 수 있을 것이고, 반대로 의료 공급자 역시 협상이 결렬이 되어 보험수가 계약이 결렬될 경우 상당한 피해를 안아야 되는 페널티(예를 들어 지불유예 등)가 있다면, 복수의 협상대상자가 가능하면 합의를 이룰 수 있도록 최선을 다할 수 밖에 없을 것입니다.  그렇지만, 이 경우 현재 근본적으로 의료보험 당연지정제의 폐지 여부와 연관이 될 수 밖에 없어 그리 쉽지 않은 논의입니다. 

보험자는 무조건 단일대상에 의무가입이 강제되어 있으면서, 공급자 단체만 협상할 때 쪼개는 방식의 변화는 되려 공급자 측의 협상력을 더욱 낮추고 일방적인 수가체계를 받아들이도록 하는 것과 별로 다를 것은 없습니다.  이것이 과연 민주주의 국가에서 이루어지는 합리적인 절차인지 의문을 제기하지 않을 수가 없네요 ...


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해외 블로그에 재미있는 포스트가 하나 떠서 옮겨 봅니다.  원문은 아래 ...

http://www.ritholtz.com/blog/2008/12/how-to-pay-for-national-health-insurance/


월 스트리트에서 잘못한 것에 대해서 정부에서 엄청난 세금을 이용해서 이를 청소해주고 있는 것을 보면, 아마도 국민건강보험을 시작하려는 오바마가 이를 위해서 쓸 수 있는 돈은 별로 없을 것 같다.

미국의 국민건강보험이 탄생하려면 미국민들이 엄청난 돈을 부담해야 할 터인데, 그럼에도 불구하고 여론조사 결과를 보면 미국민들을 이를 지지한다고 한다.  (그럴만도 합니다. 미국 의료비가 워낙 비싸고, 보험회사들도 문제가 많고)

결국 문제는 어떻게 재원을 마련할까? 인데 ...  간단한 재원조달 방법을 월 스트리트 엔지니어의 힘을 빌어 여기에 소개합니다.  (흠 ... 정말 획기적이군요.)


1. 일단 커다란 헤지펀드를 하나 설립한다.  대략 $50억불 정도 소요될 것임

2. 펀드의 설립 목표와 운용과 관련하여 다음과 같이 기술한다.  “미국의 시장과 건강의료시스템의 비효율성에 대한 차익거래를 통해 이익을 추구한다".  

3. 펀드를 런칭한다.  런칭하자마자 최대한 레버리지(차입비율)를 올린다.  아마도 최근의 환경을 감안하면 50:1은 어려울 듯하고, 10~20:1 정도는 가능할 것이다.

4. 이제 돈을 $3조 달러 가치를 가진 CDS(Credit Default Swaps, 역자주 - 채권등 증권화된 상품의 채무불이행에 대한 위험을 따로 거래할 수 있도록 한 상품. 쉽게 말해서 채권등을 거래할 때 만기시에 못받을 가능성에 대해서 보험을 들어서 채무자가 파산하더라도 CDS를 통해서 채권을 회수할 수 있도록 만든 상품)를 발행하는데 이용한다.  아마도 프리미엄은 10~15% 정도면 될 것이다.

5. 이제 현금 프리미엄을 대환한다 - 이 자체로 약 $3500억불 정도의 가치가 있다. - 이를 국가 펀드로 귀속시키고, 모든 미국 국민들을 위한 건강보험을 산다.

6. 현재의 신용위기로 인해 불행하게도 발행한 CDS에 대한 채무불이행(default)을 할 수 밖에 없다고 선언한다.  아마도 CDS의 상당수는 JP 모건이나 씨티가 인수했을 것이며, 중국이나 일본에서도 많이 가지고 있을 것이다.  물론 소버린 자산펀드(Soverign Wealth Fund)에서도 일부 가지고 있을 것이다.

7. 언론에 "시스템상의 위기"라고 발표한다.  그리고, 재무장관과 연방은행에게 이게 무너진다면 전세계적인 위기에 직면할 것임을 경고하고 구제금융을 받는다.


이제 재원 문제가 모두 해결되었으니, 미국의 전국민 의료보험이 실시됩니다.  축하합니다 !


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미래는 하이컨셉, 하이터치의 세계라고 합니다. 너무 메마르고 딱딱한 이야기보다는 글로벌 시대에 어울리는 세계 각국의 이야기, 그리고 의학과 과학을 포함한 미래에 대한 이야기의 세계로 여러분을 초대합니다.

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지난 번 의료관광을 떠나는 이유와 관련한 글에 이어, 앞으로 몇 개의 포스트는 현재 세계적인 의료관광지가 되고 있는 주요 국가들, 그리고 그 중에서 유명한 몇 개의 병원에 대해 소개하고, 벤치마킹을 한 번 해 보도록 하겠습니다.  일부는 국내의 의료법이나 환경상 적용하기 어려운 것들도 있지만, 국내에서도 충분히 배울만한 것들도 많이 있습니다. 

2008/11/23 - [의료관광, 병원의 세계화] - 의료관광 어떤 사람들이 가는가?

오늘의 벤치마킹 대상은 싱가포르 입니다.  싱가포르는 태국과 함께 의료관광을 주도하고 있는 국가입니다.  그럼에도 태국보다 싱가포르를 먼저 소개하는 것은 태국의 모델보다는 싱가포르의 모델이 한국의 상황과 비슷하기 때문입니다.  싱가포르가 의료관광객들을 유치하는데 성공적이었던 것에는 다음과 같은 요인들이 있습니다.

 
1.  믿을 만하고, 안전하고, 우수하다는 국가 브랜드 이미지

싱가포르는 2007년 1인당 GDP가 $49,700 불에 이르는 세계에서 가장 높은 소득을 올리고 있는 국가의 하나입니다.  또한, 영국의 식민지로서 영어권이기 때문에 외국인들에게 잘 살고, 불편함이 없으며, 동시에 교육 수준도 높은 국가로 인식되어 있는 브랜드 파워가 있습니다.  이러한 국가의 브랜드 이미지가 의료관광객들이 싱가포르를 비교적 비싼 의료비를 지출해야 함에도 찾게 만들고 있습니다.  싱가포르를 찾는 많은 환자들이 중동이나 인도네시아에서 찾아오는 것도 고급화 되고, 좋은 진료를 받을 수 있으리라는 기대 때문인 경우가 많습니다.


2.  외국인 환자를 위한 ‘One-Stop’ 치료시스템 구축

일찍부터 의료관광에 눈을 뜬 탓에, 외국인 환자에 대한 시스템이 무척 잘되어 있습니다.  병원에 도착하면 환자의 진료에 관한 것만 아니라 환자와 관련한 여러가지 불편사항(가족들의 숙식, 외국어가 필요한 환자에 대한 도움 등)을 한 자리에서 처리할 수 있는 원스탑 서비스가 정착되어 있습니다.


3.  각 나라에 환자의뢰협약을 맺는 네트워크 병원 확대

싱가포르의 병원들은 국제 네트워크를 잘 구축하고 있습니다.  이러한 네트워크를 이용해서 환자에 대한 치료를 쉽게 의뢰받을 수도 있고, 동시에 치료를 한 환자가 자국으로 돌아간 뒤에도 잘 관리될 수 있는 시스템을 갖추고 있습니다.


4.  우수한 외국 의료진 적극 영입

알려진 바와 같이 싱가포르는 외국의 우수한 의과대학에서 공부하고 수련을 받은 외국인 의사들이 비교적 쉽게 진입할 수 있도록 하고 있습니다.  환자를 대하는 것과 관련한 충분한 영어만 가능하다면 우수한 의료진들이 싱가포르에 정착해서 의료서비스를 제공할 수 있도록 하고 있습니다.


5.  공공과 민간부분 의료서비스의 절묘한 조화

싱가포르는 기본적으로 의료서비스에 있어 공공 섹터가 차지하는 비율이 70% 정도로, 대부분의 싱가포르 국민은 충분한 공공 서비스를 받고 있습니다.  그러면서도, 30% 정도에 해당하는 민간의료 부분에 대한 자율화를 통해 해외 의료관광객들에 대한 보다 높은 서비스를 제공할 수 있는 환경을 갖추었으며, 높은 수가체계를 통한 국부창출도 가능하도록 열어 놓았습니다.   또한, 민간 의료기관에 대한 각종 규제를 과감히 철폐하여 민간의 자율적인 경쟁 및 수준향상을 유도하고 있습니다.  물론 싱가포르의 경우와 우리나라를 직접 비교하는데에는 무리가 따릅니다.  아직도 우리나라에서는 공공부분에서 양질의 의료서비스 제공이 충분치 않기 때문입니다.


싱가포르 정부의 과감한 드라이브도 한몫 했습니다.  앞서 언급한 바와 같이 현재 세계 최상위를 달리는 선진국 대열에 들어섰음에도 언제나 미래를 준비합니다.  고촉동 전총리가 의료과 생명과학산업에 대한 육성의지를 피력한 다음의 말은 무척이나 유명합니다.


우리에게 선택의 여지는 없다.  고(高)부가가치를 창출하는 의료와 생명과학산업만이 미래의 싱가포르 경제를 먹여 살릴 것이다.

정부가 이런 뚜렷한 목표를 가지고 선진의료, 생명공학, 첨단과학의 발전에 매진하면서 아시아의 의료 허브로서 국가의 목표를 설정하여 강력한 드라이브를 할 수 있었다는 점도 싱가포르가 의료관광 선진국이 되는데 커다란 역할을 하였습니다.

싱가포르의 모델을 설명할 때, 동남아의 태국, 말레이지아 등의 국가와 차별화된 요인으로 반드시 설명해야 하는 것이 싱가포르의 다양한 의료보험 제도입니다.  싱가포르는 공공/민간의 다양한 의료보험 제도를 통해 국민들이 의료관광 산업에 의해 의료서비스를 받는데 소외되지 않도록 하는 다양한 안전장치를 갖추고 있습니다.  1984년 시작된 메디세이브 (Medisave) 제도는 소득의 6% 이상을 항상 적립하였다가 의료비용으로 사용할 수 있도록 하고 있으며, 1990년에는 메디실드 (MediShield) 제도를 도입하여 선택형 의료보험이 가능하도록 하였습니다.  1993년에는 메디펀드 (Medifund), 2002년에는 엘더실드 (Eldershield)를 시작하여 저소득층과 노인층을 위한 선택형 의료보험을 통한 의료보장성을 강화하였습니다.

싱가포르의 민간과 공공부분의 역할 분담과 관련해서는 매우 재미있는 통계가 있습니다.  일명 80:20 법칙인데, 외래진료를 받을 때에는 싱가포르 국민의 80%가 민간병원을 갑니다.  그런데, 반대로 입원을 필요로 하는 경우에는 80%가 공공병원을 갑니다.  환자에게 상당한 선택권이 있으면서도 비용을 많이 절약할 수 있습니다.

싱가포르의 민간병원은 금융기관이나 일반 투자자가 소유지분에 참여하는 주식회사로 운영되고 있습니다.  현재 싱가포르 주식시장에는 6개의 의료지주회사가 상장되어 있는데, 그 중에서도 파크웨이(Parkway)래플즈(Raffles) 병원이 유명합니다.

2007년에 싱가포를 찾은 외국인 환자는 약 20여 만명에 이르고 있으며, 연간 수천 억원의 수익과 함께 막대한 고용창출효과까지 누리고 있습니다(잘 아시는 바와 같이 병원관련 산업은 고용창출효과가 대단히 큽니다).  2012년에는 수조원에 이르는 국부를 창출할 것으로 기대하고 있습니다.

싱가포르의 민간병원의 경영방식은 국내 환경과 비교할 때에는 제도적으로 막혀있는 부분이 많아서 어려움이 많지만, 가능한 것들은 국내 의료기관에서 빨리 도입하여야 할 것 입니다.

철저한 인센티브 경영을 통해 의료진을 포함한 임직원들이 경영성과를 높이는데 적극적으로 참여하고 있으며, 잘 짜여진 마케팅 전략과 마케팅 도구를 이용한 환자중심의 마케팅이 실효를 거두고 있습니다.  또한, 건강보조제나 의료보조기구 등과 같은 부가산업과의 연계도 자연스러워서 병원자체에서의 수익도 가능하지만, 연관된 산업의 발전도 같이 이루어집니다.  일반 서비스 기업의 경영철학을 도입하고, 언제나 새로운 기술에 뛰떨어지지 않도록 신기술 세미나가 일상화 되어 있으며, 어려운 수술을 하는 의사에게는 철저한 보상이 이루어지도록 하여 병원의 전체적인 질이 떨어지지 않도록 하는데 많은 신경을 씁니다.  이러한 민간 병원들의 의료 서비스 경쟁이 자연스럽게 국공리병원의 서비스 질을 향상시키는데에도 촉매제 역할을 하는 선순환의 고리를 타고 있는 것입니다.
 
국내의 환경과 비교해보면 우리의 환경이 의료관광 대국으로 가기에는 다소 열악한 것은 사실입니다만, 가장 핵심이라고 할 수 있는 "가격에 비해 높은 의료기술"이라는 장점을 극대화하는 전략을 잘 추진한다면 길은 충분히 보이리라 생각됩니다.  다음 번에는 싱가포르의 대표적인 병원 몇 군데를 소개하겠습니다.


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